身份证号  码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

        元

学  院

专业

班级

学  号

家庭详细地址

和联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字：                   年   月   日

注：可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难□

陈述理由

评议小组组长签字：           年    月    日

B.家庭经济困难□

C.家庭经济特殊困难□

D.家庭经济不困难□

认定决定

学院意见

经班级评议小组推荐、学院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为 。

学院工作组组长签字：

             年   月   日

（加盖部门公章）

学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，通过认真核实，

□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。

                年   月   日

（加盖部门公章）